- Telah dibuka Sampul Ujian Sekolah Tingkat SD/SMP/SMA untuk Mata Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah Tingkat SD/SMP/SMA tersebut dalam keadaan baik.
- Catatan selama Pelaksanaan Ujian Sekolah Tingkat SD/SMP/SMA **)
.....................................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat Berita Acara :
- Tanda Tangan : ................................ 2. Tanda Tangan : ................................
Nama : ................................ Nama : ................................
NIP. : ................................ NIP. : ................................