Pada hari ini ......................... tanggal ....................... bulan..................... tahun dua ribu dua puluh satu
1. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Tingkat SD/SMP/SMA dari Pukul ......................... WIB Sampai dengan pukul ......................... WIB.
Pada Sekolah : ................................................................................................
Ruang : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jumlah Peserta : ................................................................................................
Yang Hadir : ............................................................. orang, yakni nomor dengan :
..........................., ..........................., ..........................., ...........................,